Форма заявки

XXII МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ КРАЕВЕДЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

 

Владимирская областная научная библиотека

 

21  апреля 2017 г.

 

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

Фамилия   ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ________________   

Имя            _________________    

Отчество   _________________    

 

Место работы: _________________________________________________

                                        Полное наименование организации

 

Должность       __________________________

 

Тема выступления   _____________________________________________

 

Необходимое оборудование:

(предоставляется только при предварительном заказе)

  • мультимедиапроектор / плазменная панель;
  • звук / видео

 

Контактная информация:

Адрес: _______________________

(Почтовый индекс /область /город/ улица/ дом)

 

Тел. ______________

                 (код, номер)

Факс   ______________

                 (код, номер)

 

Электронная почта     __________________________

 

 

Согласны ли Вы на публикацию доклада в сборнике

  • НЕТ
  • ДА

 

Согласны ли Вы на размещение доклада на сайте библиотеки, в электронном издании

(на CD-диске)

  • НЕТ
  • ДА

 

Нужна ли гостиница:

  • НЕТ
  • ДА (укажите даты заезда и отъезда)

 

Дополнительная информация___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________