Регистрационная форма

XVIII МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ КРАЕВЕДЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Владимирская областная научная библиотека                                                       19 апреля 2013г.

 

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

 

Фамилия   ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ________________

Имя            _________________

Отчество   _________________

 

Место работы: _________________________________________________

Полное наименование организации

 

Должность       __________________________

 

Тема выступления   _____________________________________________

 

Необходимое оборудование:

(предоставляется только при предварительном заказе)

  •   мультимедиапроектор / плазменная панель;
  •   звук / видео

 

Контактная информация:

Адрес: _______________________

(Почтовый индекс /область /город/ улица/ дом)

 

Тел. ______________

(код, номер)

Факс   ______________

(код, номер)

 

Электронная почта     __________________________

 

Нужна ли гостиница:

  • НЕТ
  • ДА

Дополнительная информация_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________